1. DATOS DEL DENUNCIANTE Cédula (Requerido): Nombre y Apellido (Requerido): Teléfono (fijo o celular): Correo Electrónico (Requerido): 2. DATOS DE LA VÍCTIMA Cédula (Requerido): Nombre y Apellido (Requerido): Teléfono (fijo o celular): Correo Electrónico (Requerido): Fecha de Nacimiento: Nacionalidad: Estado (Requerido): Municipio: Sexo: MasculinoFemeninoNo Indica Ocupación: 3. HECHOS DENUNCIADOS Fecha (Requerido): Situacion (Requerido): Indique si está: Detenido, Desaparecido o Se desconoce su ubicación actual Lugar dónde se encuentra (Requerido): Narre los hechos: Pruebas o Evidencia: Suba un archivo con las pruebas en formato PDF, DOC JPG o PNG. no mayor a 8 Megabytes. Si desea enviar múltiples archivos, puede hacerlo directamente enviando las pruebas a denuncia@denuncialoya.org.ve En el caso de tener alguna afectación física: ¿Ha sido examinado por algún médico particular?¿Conserva copia de los exámenes médicos realizados?¿Estaría dispuesto a darnos copia de los exámenes?¿Ha sido examinado por algún médico forense? Riesgo: Indique si existe algún peligro para la vida, la integridad o la salud de la víctima. Explique si ha pedido ayuda a las autoridades, y cuál fue la respuesta Autoridades Responsable: Identifique a las personas y/o autoridades responsables por los hechos arriba denunciados. (colocar nombre y apellido, cargo y organismo o entidad que representa) Denuncia: Detalle las gestiones realizadas por la víctima o familiares ante los jueces, defensoría del pueblo, fiscalía, los tribunales u otras autoridades. Señale si no le ha sido posible iniciar o agotar este tipo de gestiones debido a que (1) no existe en la legislación interna del Estado el debido proceso legal para la protección del derecho violado; (2) no se le ha permitido el acceso a los recursos de la jurisdicción interna, o haya sido impedido de agotarlos; (3) hay retardo injustificado en la decisión sobre los mencionados recursos. En el caso de que no haya denunciado explique por qué. Investigación: Señale si hubo una investigación judicial y cuando comenzó. Si ha finalizado indique cuando y su resultado. Si no ha finalizado indique las causas. 4. CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN En ningún caso los datos personales como dirección, teléfono, etc., se harán públicos. Ninguno de los datos aportados será compartido sin el consentimiento de la víctima. (En caso de que la victima sea niño niña o adolescente se omiten estos datos en razón de la confidencialidad en materia de niños y adolescentes de conformidad con los artículos 65 y 545 de la L.O.P.N.N.A.) Autorización: Al suministrar esta información a DENUNCIALO YA lo hago: La información es Privada (Es Solo para efectos de documentación)Acepto que mi nombre y hechos denunciados sean hechos públicos en informes de Derechos Humanos.Con la expectativa de acompañamiento en la solución planteada Δ
